Апелляция 
о нарушении процедуры проведения единого государственного экзамена

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии					

		Регион __________________________		Дата ______________________			. 			.			
код
				 ППЭ		Аудитория					
код
		     Предмет __________________________________		
код
						Образовательное учреждение _______________________________________________	
код	участника ЕГЭ       	

Сведения об участнике ЕГЭ

Фамилия																	

Имя																	

Отчество																	

Документ, удостоверяющий личность															
(паспорт)	серия                                           номер	

Заявление
Прошу конфликтную комиссию субъекта Российской Федерации рассмотреть мою апелляцию о нарушении процедуры проведения единого государственного экзамена.

Содержание претензии: 

	

Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение экзаменационных заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

				                              /_________________  /________________________/
							                подпись            	                              ФИО

Апелляцию принял уполномоченный 
представитель ГЭК                                          /_________________  /_________________________/
                                                                                      подпись                                 ФИО

Дата			.			.				Время			 час			 мин